Miositis aguda asociada a infección por virus influenza. Serie de casos en un hospital pediátrico

La miositis aguda benigna asociada a influenza es una complicación esporádica. En Argentina, en el año 2022, hubo un aumento temprano de la circulación de influenza y del número total de las notificaciones, con la aparición de miositis secundarias. Serie clínica retrospectiva de nueve pacientes pediátricos que consultaron por dolor e impotencia funcional de extremidades inferiores, y enzimas musculares elevadas, en el hospital Pedro de Elizalde de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, entre agosto y octubre del 2022. En todos se detectó infección por virus influenza y se recuperaron sin secuelas. La miositis aguda benigna es una entidad infrecuente en la infancia, cuyo diagnóstico es predominantemente clínico y de recuperación ad integrum. Debe ser sospechada en pacientes con clínica compatible en contexto de alta circulación viral. La vigilancia epidemiológica aporta herramientas para identificar los virus circulantes y sus posibles complicaciones.

Benign acute myositis associated with influenza is a sporadic complication. In Argentina, in 2022, there was an early increase in influenza circulation and the total number of notifications, with the appearance of secondary myositis. Retrospective clinical series of nine pediatric patients who consulted for pain and functional impotence of the lower extremities, and elevated muscle enzymes, at the Pedro de Elizalde hospital in the Autonomous City of Buenos Aires, between August and October 2022. In all of them, infection by influenza virus and recovered without sequelae. Benign acute myositis is a rare entity in childhood, whose diagnosis is predominantly clinical and recovery ad integrum. It should be suspected in patients with compatible symptoms in a context of high viral circulation. Epidemiological surveillance provides tools to identify circulating viruses and their possible complications.

Persistence of SARS-CoV-2 RNA shedding and infectivity in immunized population: Prospective study along different epidemiological periods in Argentina.

During the pandemic of COVID-19, numerous waves of infections affected the two hemispheres with different impacts on each country. Throughout these waves, and with the emergence of new variants, health systems and scientists have tried to provide real-time responses to the complex biology of SARS-CoV-2, dealing with different clinical presentations, biological characteristics, and clinical impact of these variants. In this context, knowing the extent period in which an infected individual releases infectious viral particles has important implications for public health. This work aimed to investigate viral RNA shedding and infectivity of SARS-CoV-2 beyond 10 days after symptom onset (SO). A prospective multicenter study was performed between July/2021 and February/2022 on 116 immunized strategic personnel with COVID-19 diagnosed by RT-qPCR, with asymptomatic (7%), mild (91%) or moderate disease (2%). At the time of diagnosis, 70% had 2 doses of vaccines, 26% had 2 plus a booster, and 4% had one dose. After day 10 from SO, sequential nasopharyngeal swabs were taken to perform RT-qPCR, viral isolation, and S gene sequencing when possible. Viral sequences were obtained in 98 samples: 43% were Delta, 16% Lambda, 15% Gamma, 25% Omicron (BA.1) and 1% Non-VOC/VOI, in accordance with the main circulating variants at each moment. SARS-CoV-2 RNA was detected 10 days post SO in 57% of the subjects. Omicron was significantly less persistent. Noteworthy, infective viruses could not be isolated in any of the samples. In conclusion, a 10-days isolation period was useful to prevent further infections, and proved valid for the variants studied. Recently, even shorter periods have been applied, as the Omicron variant is prevalent, and worldwide population is largely vaccinated. In the future, facing the possible emergence of new variants and considering immunological status, a return to 10 days may be necessary.

Comparison of antigen test and polymerase chain reaction for SARS-CoV-2 in children younger than 12 years. / Comparación del test de antígeno y la reacción en cadena de polimerasa para SARS-CoV-2 en niños menores de 12 años.

Stopping the spread of coronavirus disease 2019 (COVID-19) is critical and can be achieved through rapid and effective detection techniques. Our objective was to compare the diagnostic accuracy of rapid antigen tests (RAgT) and reverse transcriptionquantitative polymerase chain reaction (RT-qPCR) and to describe amplification cycle thresholds (Cts). Participants were children aged 1 month to 11 years with symptoms for less than 7 days, who did not have a detectable result in the past 90 days, and were immunocompetent. A total of 1855 patients were included; the prevalence of COVID-19 was 4.7%. For the RAgT, overall sensitivity was 60.2% and specificity, 99.8%; in children older than 5 years, values were 69.8% and 99.8%, respectively. Ct values for discordant samples were higher. To conclude, the diagnostic accuracy indicated that the specificity of RAgT is similar to that of RT-qPCR, but its sensitivity is notably lower, especially in children younger than 5 years.

Frenar la propagación de la enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) es fundamental, y se puede realizar mediante técnicas de detección rápidas y efectivas. El objetivo fue comparar la precisión diagnóstica de un test rápido de antígeno (TRAg,) con la reacción en cadena de polimerasa con retrotranscripción (RT-qPCR, por su sigla en inglés) y describir los umbrales de amplificación (Ct, por su sigla en inglés). Participaron niños de 1 mes a 11 años que tuvieran menos de 7 días de síntomas, sin resultado detectable en los últimos 90 días, e inmunocompetentes. Se incluyeron 1855 pacientes con una prevalencia de COVID-19 del 4,7 %. La sensibilidad global del TRAg fue del 60,2 % y su especificidad, del 99,8 %; en niños mayores de 5 años los valores fueron de 69,8 % y 99,8 %, respectivamente. Los valores de Ct de las muestras discordantes fueron más altos. En conclusión, la precisión diagnóstica muestra que TRAg tiene una especificidad similar a la RT-qPCR, pero una sensibilidad considerablemente menor, sobre todo en niños de menos de 5 años.

Comparación del test de antígeno y la reacción en cadena de polimerasa para SARS-CoV-2 en niños menores de 12 años / Comparison of antigen test and polymerase chain reaction for SARS-CoV-2 in children younger than 12 years

Frenar la propagación de la enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) es fundamental, y se puede realizar mediante técnicas de detección rápidas y efectivas. El objetivo fue comparar la precisión diagnóstica de un test rápido de antígeno (TRAg,) con la reacción en cadena de polimerasa con retrotranscripción (RT-qPCR, por su sigla en inglés) y describir los umbrales de amplificación (Ct, por su sigla en inglés). Participaron niños de 1 mes a 11 años que tuvieran menos de 7 días de síntomas, sin resultado detectable en los últimos 90 días, e inmunocompetentes. Se incluyeron 1855 pacientes con una prevalencia de COVID-19 del 4,7 %. La sensibilidad global del TRAg fue del 60,2 % y su especificidad, del 99,8 %; en niños mayores de 5 años los valores fueron de 69,8 % y 99,8 %, respectivamente. Los valores de Ct de las muestras discordantes fueron más altos. En conclusión, la precisión diagnóstica muestra que TRAg tiene una especificidad similar a la RT-qPCR, pero una sensibilidad considerablemente menor, sobre todo en niños de menos de 5 años.

Stopping the spread of coronavirus disease 2019 (COVID-19) is critical and can be achieved through rapid and effective detection techniques. Our objective was to compare the diagnostic accuracy of rapid antigen tests (RAgT) and reverse transcription quantitative polymerase chain reaction (RT-qPCR) and to describe amplification cycle thresholds (Cts). Participants were children aged 1 month to 11 years with symptoms for less than 7 days, who did not have a detectable result in the past 90 days, and were immunocompetent. A total of 1855 patients were included; the prevalence of COVID-19 was 4.7%. For the RAgT, overall sensitivity was 60.2% and specificity, 99.8%; in children older than 5 years, values were 69.8% and 99.8%, respectively. Ct values for discordant samples were higher. To conclude, the diagnostic accuracy indicated that the specificity of RAgT is similar to that of RT-qPCR, but its sensitivity is notably lower,especially in children younger than 5 years.

Babies born with gastroschisis and followed up to the age of six years faced long-term morbidity and impairments.

AIM: The aims of this Argentinian study were to describe and analyse the outcomes of a continuous interdisciplinary follow-up programme of patients with gastroschisis. METHODS: This was a prospective, longitudinal study of babies with gastroschisis admitted from 1 November 2003 to 31 October 2014, and this paper presents results at one, three and six years of age. Matched-pairs analyses were carried out when they were one and six. RESULTS: We enrolled 62 babies and assessed 52 at one year of age, 34 at three years and 17 at six years. This showed that 63% had mental health problems and 5% had recurrent wheezing. Normal outcomes at one, three and six years were growth (80%, 85% and 80%), neurology-psychomotor development index (64%, 50% and 82%), audiology (100%, 76% and 76%), vision (98%, 94% and 89%) and language (55%, 62% and 65%). The rehospitalisation rates were 30%, 0.3% and zero, and the surgical re-intervention rates were 9%, 0.3% and 12%. Matched-pairs analysis showed no significant differences between outcomes at the ages of one and six. CONCLUSION: Babies born with gastroschisis were at risk for long-term morbidity and impairments, according to follow-up assessments at the ages of one, three and six years.

[Validation of a clinical prediction rule to distinguish bacterial from aseptic meningitis]. / Validación de una regla de predicción clínica para diferenciar meningitis bacteriana de meningitis aséptica.

INTRODUCTION: Despite most meningitis are not bacterial, antibiotics are usually administered on admission because bacterial meningitis is difficult to be rule-out. Distinguishing bacterial from aseptic meningitis on admission could avoid inappropriate antibiotic use and hospitalization. We aimed to validate a clinical prediction rule to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children, on arriving to the emergency room. METHODS: This prospective study included patients aged < 19 years with meningitis. Cerebrospinal fluid (CSF) and peripheral blood neutrophil count were obtained from all patients. The BMS (Bacterial Meningitis Score) described by Nigrovic (Pediatrics 2002; 110: 712), was calculated: positive CSF Gram stain= 2 points, CSF absolute neutrophil count > or = 1000 cells/mm(3), CSF protein > or = 80 mg/dl, peripheral blood absolute neutrophil count > or = 10.000/mm(3), seizure = 1 point each. Sensitivity (S), specificity (E), positive and negative predictive values (PPV and NPV), positive and negative likelihood ratios (PLR and NLR) of the BMS to predict bacterial meningitis were calculated. RESULTS: Seventy patients with meningitis were included (14 bacterial meningitis). When BMS was calculated, 25 patients showed a BMS= 0 points, 11 BMS= 1 point, and 34 BMS > or = 2 points. A BMS = 0 showed S: 100%, E: 44%, VPP: 31%, VPN: 100%, RVP: 1,81 RVN: 0. A BMS > or = 2 predicted bacterial meningitis with S: 100%, E: 64%, VPP: 41%, VPN: 100%, PLR: 2.8, NLR:0. CONCLUSIONS: Using BMS was simple, and allowed identifying children with very low risk of bacterial meningitis. It could be a useful tool to assist clinical decision making.

Validación de una regla de predicción clínica para diferenciar meningitis bacteriana de meningitis aséptica / Validation of a clinical prediction rule to distinguish bacterial from aseptic meningitis

La mayoría de las meningitis en la infancia no son bacterianas, pero la dificultad en descartar tal etiología obliga con frecuencia a utilizar antibióticos inicialmente. El objetivo de este trabajo fue validar, en nuestro medio, una regla de predicción clínica para diferenciar la etiología de las meningitis en niños a su ingreso al hospital. Método. Estudio prospectivo que incluyó pacientes menores 19 años de edad con diagnósitco de meningitis. En todos se obtuvo líquido cefalorraquídeo (LCR) para análisis directo, citoquímico y cultivo, y hemograma. Se calculó el BMS (Bacterial Meningitis Score: puntaje de meningitis basteriana) descripto por Nigrovic (Pediatrics 2002; 110:712): tinción de Gram en LCR positiva = 2 puntos; proteinorraquia mayor o igual 80 mg/dl, neutrófilos en sangre periférica mayor o igual 10000/mn3, neutrofilos en LCR mayor o igual 1000/mm3, convulsiones, un punto cada uno. Se calculó sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos positivo y negativo (VPP y VPN) y razones de verosimilitud positiva y negativa (RVP y RVN)del BMS para predecir meningitis bacteriana. Resultados. Se incluyeron 70 pacientes con meningitis (14 bacterianas) veinticinco pacientes presentaron BMS=0 puntos, 11 BMS=1 punto, y 34 BMS mayor o igual 2 puntos. Un BMS=0 evidenció S: 100 por ciento E: 44 por ciento, VPP; 31 por ciento, VPN: 100 por ciento, RVP: 1,81 RVN: 0 para predecir meningitis bacteriana. Un BMS mayor o igual 2 mostró S: 100 por ciento, E: 64 por ciento, VPP: 41 por ciento, VPN: 100 por ciento, RVP: 2,8 RVN: 0 para predecir meningitis bacteriana. Conclusión: La utilización del BMS fue simple y permitió identificar pacientes con bajo riesgo de meningitis bacteriana. Su empleo podría constituir una herramienta útil en la toma de decisiones clínicas.(AU)

Validación de una regla de predicción clínica para diferenciar meningitis bacteriana de meningitis aséptica / Validation of a clinical prediction rule to distinguish bacterial from aseptic meningitis

La mayoría de las meningitis en la infancia no son bacterianas, pero la dificultad en descartar tal etiología obliga con frecuencia a utilizar antibióticos inicialmente. El objetivo de este trabajo fue validar, en nuestro medio, una regla de predicción clínica para diferenciar la etiología de las meningitis en niños a su ingreso al hospital. Método. Estudio prospectivo que incluyó pacientes menores 19 años de edad con diagnósitco de meningitis. En todos se obtuvo líquido cefalorraquídeo (LCR) para análisis directo, citoquímico y cultivo, y hemograma. Se calculó el BMS (Bacterial Meningitis Score: puntaje de meningitis basteriana) descripto por Nigrovic (Pediatrics 2002; 110:712): tinción de Gram en LCR positiva = 2 puntos; proteinorraquia mayor o igual 80 mg/dl, neutrófilos en sangre periférica mayor o igual 10000/mn3, neutrofilos en LCR mayor o igual 1000/mm3, convulsiones, un punto cada uno. Se calculó sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos positivo y negativo (VPP y VPN) y razones de verosimilitud positiva y negativa (RVP y RVN)del BMS para predecir meningitis bacteriana. Resultados. Se incluyeron 70 pacientes con meningitis (14 bacterianas) veinticinco pacientes presentaron BMS=0 puntos, 11 BMS=1 punto, y 34 BMS mayor o igual 2 puntos. Un BMS=0 evidenció S: 100 por ciento E: 44 por ciento, VPP; 31 por ciento, VPN: 100 por ciento, RVP: 1,81 RVN: 0 para predecir meningitis bacteriana. Un BMS mayor o igual 2 mostró S: 100 por ciento, E: 64 por ciento, VPP: 41 por ciento, VPN: 100 por ciento, RVP: 2,8 RVN: 0 para predecir meningitis bacteriana. Conclusión: La utilización del BMS fue simple y permitió identificar pacientes con bajo riesgo de meningitis bacteriana. Su empleo podría constituir una herramienta útil en la toma de decisiones clínicas.

Meningitis bacteriana: factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones agudas / Bacterial meningitis: risk factors for development of acute complications

Introducción. A pesar del diagnóstico precoz y del tratamiento antibiótico adecuado, la meningitis bacteriana se asocia a una alta tasa de complicaciones neurológicas y morbilidad a largo plazo.Objetivos. Estimar la incidencia de complicaciones neurológicas agudas en las meningitis bacterianas.Valorar la correlación entre valores de laboratorio,la edad del paciente y complicaciones neurológicas.Población, materiales y métodos. Estudio retrospectivo.Se incluyeron pacientes de un mes a quince años de edad con diagnóstico de meningitis que ingresaron al Hospital “Dr. Pedro de Elizalde” entre enero de 2003 y noviembre de 2005. Las variables estudiadas fueron: edad de los pacientes, características citoquímicas del líquido cefalorraquídeo (LCR)obtenido por punción lumbar al ingreso: celularidad,proteinorraquia y glucorraquia, agente etiológicopor aglutinación en látex en LCR, cultivo de LCR yde sangre periférica. En los análisis unifactoriales se utilizó la prueba de X2, para las variables numéricas se empleó la prueba de Wilcoxon. La información se evaluó mediante un análisis multifactorial, con un modelo de regresión logística.Resultados. Se incluyeron 81 pacientes con meningitis bacteriana. Presentaron complicaciones neurológicas 18,51%, fallecieron 3,7%. La hiperproteinorraquia(p= 0,011; β=5,68; IC 95%= 1,5-21,52), la menor edad del paciente (p= 0,022; β=0,61; IC 95%=0,40-0,93) y los hemocultivos positivos (p= 0,003;β=13,22: IC 95%= 2,35-74) se asociaron a mala evolución.El S. pneumoniae se asoció con más complicaciones(p= 0,028; β=15).Conclusión. Los hemocultivos positivos, el aumento de la proteinorraquia y la menor edad de los pacientes exhiben una asociación estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones agudasen la meningitis bacteriana.

Meningitis bacteriana: factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones agudas / Bacterial meningitis: risk factors for development of acute complications

Introducción. A pesar del diagnóstico precoz y del tratamiento antibiótico adecuado, la meningitis bacteriana se asocia a una alta tasa de complicaciones neurológicas y morbilidad a largo plazo.Objetivos. Estimar la incidencia de complicaciones neurológicas agudas en las meningitis bacterianas.Valorar la correlación entre valores de laboratorio,la edad del paciente y complicaciones neurológicas.Población, materiales y métodos. Estudio retrospectivo.Se incluyeron pacientes de un mes a quince años de edad con diagnóstico de meningitis que ingresaron al Hospital ¶Dr. Pedro de Elizalde÷ entre enero de 2003 y noviembre de 2005. Las variables estudiadas fueron: edad de los pacientes, características citoquímicas del líquido cefalorraquídeo (LCR)obtenido por punción lumbar al ingreso: celularidad,proteinorraquia y glucorraquia, agente etiológicopor aglutinación en látex en LCR, cultivo de LCR yde sangre periférica. En los análisis unifactoriales se utilizó la prueba de X2, para las variables numéricas se empleó la prueba de Wilcoxon. La información se evaluó mediante un análisis multifactorial, con un modelo de regresión logística.Resultados. Se incluyeron 81 pacientes con meningitis bacteriana. Presentaron complicaciones neurológicas 18,51%, fallecieron 3,7%. La hiperproteinorraquia(p= 0,011; β=5,68; IC 95%= 1,5-21,52), la menor edad del paciente (p= 0,022; β=0,61; IC 95%=0,40-0,93) y los hemocultivos positivos (p= 0,003;β=13,22: IC 95%= 2,35-74) se asociaron a mala evolución.El S. pneumoniae se asoció con más complicaciones(p= 0,028; β=15).Conclusión. Los hemocultivos positivos, el aumento de la proteinorraquia y la menor edad de los pacientes exhiben una asociación estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones agudasen la meningitis bacteriana.(AU)

Evaluación de la Utilización de servicios de salud, acceso y calidad de atención médica de los pacientes recién nacidos de alto riesgo pertenecientes al Programa de Seguimiento del Hospital de Niños Pedro de Elizalde

Justificación y objetivos: La mortalidad postneonatal (MP) es una fracción importante de la mortalidad infantil (MI). Es necesario mejorar la calidad del cuidado postnatal de estos pacientes, procurando optimizar la organización y el funcionamiento de los Programas de Seguimiento (PS) del Recién Nacido de Alto Riesgo (RNAR). El objetivo de esta investigación fue estudiar la oportunidad de atención, a través de la medición de los tiempos de demora en cada una de las etapas del proceso de atención de estos pacientes. Es un estudio prospectivo, observacional, descriptivo. Como variable dependiente se registró el tiempo utilizado para completar las consultas en los diferentes servicios de salud involucrados en el seguimiento del RNAR, así como su grado de adecuación; las variables independientes fueron: el tipo de prestación y servicio utilizado, el sistema de otorgamiento de turnos y las características sociodemográficas de las familias. Resultados: El "tiempo de demora" para completar las consultas a sido en un 62 porciento"Adecuado". Los turnos fueron en un 33 porciento "programado". El 38 porciento de las consultas fueron de "Primera Vez" y el 48 porciento correspondieron a prestaciones de "Prevención Primaria". El 88 porciento de los padres tenían actividad laboral y el 58 porciento habían alcanzado un nivel educativo secundario. Conclusiones: Las consultas completadas a destiempo estuvieron asociadas a los "turnos espontáneos", a la ausencia de actividad laboral en los padres, y al mayor nivel de educación alcanzado por ellos. Globalmente se ha presentado mayor dificultad cuando las consultas debían completarse con un tiempo límite de 5 días. Es prioritario en un futuro procurar una anticipación y gestión de la demanda que permita controlar mejor el proceso de asignación de turnos

Evaluación de la Utilización de servicios de salud, acceso y calidad de atención médica de los pacientes recién nacidos de alto riesgo pertenecientes al Programa de Seguimiento del Hospital de Niños Pedro de Elizalde

Justificación y objetivos: La mortalidad postneonatal (MP) es una fracción importante de la mortalidad infantil (MI). Es necesario mejorar la calidad del cuidado postnatal de estos pacientes, procurando optimizar la organización y el funcionamiento de los Programas de Seguimiento (PS) del Recién Nacido de Alto Riesgo (RNAR). El objetivo de esta investigación fue estudiar la oportunidad de atención, a través de la medición de los tiempos de demora en cada una de las etapas del proceso de atención de estos pacientes. Es un estudio prospectivo, observacional, descriptivo. Como variable dependiente se registró el tiempo utilizado para completar las consultas en los diferentes servicios de salud involucrados en el seguimiento del RNAR, así como su grado de adecuación; las variables independientes fueron: el tipo de prestación y servicio utilizado, el sistema de otorgamiento de turnos y las características sociodemográficas de las familias. Resultados: El "tiempo de demora" para completar las consultas a sido en un 62 porciento"Adecuado". Los turnos fueron en un 33 porciento "programado". El 38 porciento de las consultas fueron de "Primera Vez" y el 48 porciento correspondieron a prestaciones de "Prevención Primaria". El 88 porciento de los padres tenían actividad laboral y el 58 porciento habían alcanzado un nivel educativo secundario. Conclusiones: Las consultas completadas a destiempo estuvieron asociadas a los "turnos espontáneos", a la ausencia de actividad laboral en los padres, y al mayor nivel de educación alcanzado por ellos. Globalmente se ha presentado mayor dificultad cuando las consultas debían completarse con un tiempo límite de 5 días. Es prioritario en un futuro procurar una anticipación y gestión de la demanda que permita controlar mejor el proceso de asignación de turnos

Evaluación de la Utilización de servicios de salud, acceso y calidad de atención médica de los pacientes recién nacidos de alto riesgo pertenecientes al Programa de Seguimiento del Hospital de Niños Pedro de Elizalde

Justificación y objetivos: La mortalidad postneonatal (MP) es una fracción importante de la mortalidad infantil (MI). Es necesario mejorar la calidad del cuidado postnatal de estos pacientes, procurando optimizar la organización y el funcionamiento de los Programas de Seguimiento (PS) del Recién Nacido de Alto Riesgo (RNAR). El objetivo de esta investigación fue estudiar la oportunidad de atención, a través de la medición de los tiempos de demora en cada una de las etapas del proceso de atención de estos pacientes. Es un estudio prospectivo, observacional, descriptivo. Como variable dependiente se registró el tiempo utilizado para completar las consultas en los diferentes servicios de salud involucrados en el seguimiento del RNAR, así como su grado de adecuación; las variables independientes fueron: el tipo de prestación y servicio utilizado, el sistema de otorgamiento de turnos y las características sociodemográficas de las familias. Resultados: El "tiempo de demora" para completar las consultas a sido en un 62 porciento"Adecuado". Los turnos fueron en un 33 porciento "programado". El 38 porciento de las consultas fueron de "Primera Vez" y el 48 porciento correspondieron a prestaciones de "Prevención Primaria". El 88 porciento de los padres tenían actividad laboral y el 58 porciento habían alcanzado un nivel educativo secundario. Conclusiones: Las consultas completadas a destiempo estuvieron asociadas a los "turnos espontáneos", a la ausencia de actividad laboral en los padres, y al mayor nivel de educación alcanzado por ellos. Globalmente se ha presentado mayor dificultad cuando las consultas debían completarse con un tiempo límite de 5 días. Es prioritario en un futuro procurar una anticipación y gestión de la demanda que permita controlar mejor el proceso de asignación de turnos